Registro y analisis de eventos centinela adversos y cuasifalla

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Evento centinela

ResumenEste capítulo describe un enfoque global de la investigación de eventos adversos y la evaluación de riesgos, así como las características de un sistema integrado de seguridad del paciente y gestión de riesgos clínicos. Basándose en datos de otros sectores y organizaciones sanitarias de todo el mundo, el autor explica cómo puede desarrollarse un sistema de este tipo con la participación activa de los responsables políticos, los gestores sanitarios, los profesionales de la salud y los pacientes. Los factores humanos y la ergonomía proporcionan el marco teórico en el que se seleccionan y aplican los principios rectores, los métodos y las herramientas para identificar, analizar y prevenir los riesgos relacionados con la atención insegura en cualquier entorno sanitario.Palabras clave

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Normas de la comisión conjunta

El concepto de daño médico ha existido desde la antigüedad, discutido célebremente por Hipócrates y transmitido en la palabra iatrogénesis, del griego que significa originado por un médico. El tema ha recibido la atención de notables médicos en los siglos posteriores. Un artículo publicado en el New England Journal of Medicine en 1956 trataba el tema de las enfermedades del progreso médico, y este artículo se convirtió en un libro que utilizaba la frase «enfermedad iatrogénica» en su título.

Uno de los primeros estudios que trataron de cuantificar la incidencia de los daños iatrogénicos fue el Medical Insurance Feasibility Study, financiado por la California Medical Association y la California Hospital Association. Este estudio, publicado en 1978, sirvió de modelo para el posterior e histórico Estudio de la Práctica Médica de Harvard. El estudio de California tenía como objetivo inmediato «obtener información adecuada sobre las discapacidades de los pacientes derivadas de la gestión de la asistencia sanitaria». Este estudio no utilizaba el término evento adverso, pero tenía como objetivo la misma idea, concretamente «los resultados adversos para los pacientes en el curso de la gestión de la asistencia sanitaria», especialmente el subconjunto de dichos resultados que consisten en eventos potencialmente indemnizables, es decir, las discapacidades causadas por la gestión de la asistencia sanitaria. El estudio de California informó de 4,65 lesiones a pacientes por cada 100 hospitalizaciones. Estudios posteriores han constatado sistemáticamente que entre el 10% y el 12% de los pacientes sufren daños durante su hospitalización, y que aproximadamente la mitad de estos eventos se consideran evitables.

Lista de «nunca» en la sanidad

El concepto de daño médico ha existido desde la antigüedad, discutido célebremente por Hipócrates y transmitido en la palabra iatrogénesis, del griego que significa originado por un médico. El tema ha recibido la atención de notables médicos en los siglos posteriores. Un artículo publicado en el New England Journal of Medicine en 1956 trataba el tema de las enfermedades del progreso médico, y este artículo se convirtió en un libro que utilizaba la frase «enfermedad iatrogénica» en su título.

Uno de los primeros estudios que trataron de cuantificar la incidencia de los daños iatrogénicos fue el Medical Insurance Feasibility Study, financiado por la California Medical Association y la California Hospital Association. Este estudio, publicado en 1978, sirvió de modelo para el posterior e histórico Estudio de la Práctica Médica de Harvard. El estudio de California tenía como objetivo inmediato «obtener información adecuada sobre las discapacidades de los pacientes derivadas de la gestión de la asistencia sanitaria». Este estudio no utilizaba el término evento adverso, pero tenía como objetivo la misma idea, concretamente «los resultados adversos para los pacientes en el curso de la gestión de la asistencia sanitaria», especialmente el subconjunto de dichos resultados que consisten en eventos potencialmente indemnizables, es decir, las discapacidades causadas por la gestión de la asistencia sanitaria. El estudio de California informó de 4,65 lesiones a pacientes por cada 100 hospitalizaciones. Estudios posteriores han constatado sistemáticamente que entre el 10% y el 12% de los pacientes sufren daños durante su hospitalización, y que aproximadamente la mitad de estos eventos se consideran evitables.

Protocolo universal

Aunque los cuasi accidentes son mucho más frecuentes que los acontecimientos adversos (entre 7 y 100 veces más frecuentes), los sistemas de notificación de estos acontecimientos son mucho menos comunes. Como ha comprobado el sector de las aerolíneas, el análisis de los datos sobre cuasi accidentes ofrece la oportunidad de diseñar sistemas que puedan prevenir los acontecimientos adversos. Los datos sobre cuasi accidentes en el ámbito de la sanidad deberían analizarse más ampliamente que en la actualidad. Los datos proporcionan dos tipos de información relevante para la seguridad del paciente: los puntos débiles del sistema sanitario y, lo que es igualmente importante, los procesos de recuperación. Estos últimos datos son una fuente infrautilizada de valiosa información sobre la seguridad del paciente. En este capítulo se examinan los requisitos funcionales de los sistemas de cuasi accidentes y las implicaciones para los estándares de datos.

Con algunas excepciones, los datos sobre cuasi accidentes (y los datos sobre eventos adversos) deben examinarse en conjunto para determinar las prioridades de mejora de la atención sanitaria. El análisis de los datos agregados de los sucesos requiere el uso de taxonomías estandarizadas para describir de manera uniforme las causas de los fallos, los procesos de recuperación y los contextos situacionales. Dado que se cree que los cuasi accidentes y los eventos adversos forman parte de la misma con-




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