Quien invento el expediente clinico

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Tipos de historias clínicas

A medida que la tecnología avanza, los métodos electrónicos de almacenamiento de información se han vuelto más frecuentes y beneficiosos para las organizaciones. Las organizaciones sanitarias no son una excepción, ya que avanzan hacia sistemas completamente electrónicos para almacenar los historiales de los pacientes y otra información pertinente, de forma que puedan ser compartidos entre los médicos y las diferentes consultas médicas. Mediante el uso de historias clínicas electrónicas, los profesionales sanitarios tienen un acceso más fácil a la información esencial de los pacientes.

Las historias clínicas electrónicas (RME) han cambiado la forma en que se alojan y gestionan las historias clínicas tradicionales. La forma digital de mantener las historias clínicas de los pacientes ha dado forma a la industria de la salud, permitiendo a los médicos mantener toda la información en un solo lugar, así como compartir fácilmente los registros entre las oficinas de los proveedores. Estos sistemas son relativamente nuevos y, a medida que las organizaciones trabajen en la implantación de los sistemas, la forma de utilizar los RME seguirá cambiando y evolucionando.

Otra faceta de estos sistemas es la historia clínica electrónica (HCE), que difiere ligeramente de la historia clínica electrónica estándar. Las HCE se definen como historias clínicas electrónicas que «se centran en la salud total del paciente, yendo más allá de los datos clínicos estándar recogidos en la consulta del proveedor e incluyendo una visión más amplia de la atención del paciente». La información alojada en estos sistemas puede compartirse entre organizaciones sanitarias, lo que proporciona a los médicos una visión completa del tratamiento y el historial médico del paciente.

Historia de Ehr

Se está produciendo una importante transición en la documentación de los datos relacionados con los pacientes en los entornos clínicos con la rápida adopción de la historia clínica electrónica y el historial médico electrónico. Este artículo examina la historia del desarrollo de la historia clínica en Occidente para sugerir lecciones aplicables a la transición actual. La primera transición importante documentada en la evolución de la historia clínica se produjo en la antigüedad, con el desarrollo de los informes escritos de historias clínicas con fines didácticos. Los médicos islámicos medievales, que se beneficiaron de los modelos clásicos y helenísticos antes que los médicos occidentales, continuaron con el desarrollo de las historias clínicas con fines didácticos. Un precursor de las historias clínicas modernas apareció en París y Berlín a principios del siglo XIX. El desarrollo de la historia clínica en América fue pionero en el siglo XIX en los principales hospitales universitarios. Sin embargo, hasta el siglo XX no se desarrolló una historia clínica útil para la atención directa al paciente en el ámbito hospitalario y ambulatorio. De los 4000 años de historia de la historia clínica se extraen varias lecciones que pueden ayudar a los médicos a mejorar la atención al paciente en la era digital.

Contenido de la historia clínica

La historia clínica tiene una historia sorprendentemente larga e ilustre, que se remonta a civilizaciones antiguas como las de Egipto, Grecia y Roma. Al igual que hoy en día los historiales médicos son nuestra única prueba de que se ha llevado a cabo un procedimiento médico o un intento de curación, las antiguas tablillas de piedra (que es poco probable que vayan a parar a la bandeja electrónica de una aseguradora sanitaria) son nuestra primera prueba de la disciplina de la medicina. Probablemente, los antiguos escribas o transcriptores nunca pensaron que estaban registrando la historia, pero ¡quién lo hace cuando trata de descifrar lo que el médico escribe o dice! Siga leyendo para descubrir la fascinante historia de algunos de los primeros relatos médicos registrados… ¡con alguna que otra errata!

La antigua Mesopotamia estaba formada por varios países modernos, como Irak y partes de Irán, Siria y Turquía. En esta región florecieron ricas civilizaciones, como la sumeria y la babilónica, que gobernaron poderosos imperios hace más de 5.000 años. Incluso en una época tan lejana de la historia, estas civilizaciones comprendieron la importancia de los registros médicos, aunque fueron lo suficientemente sabios como para no intentar hacer coincidir sus procedimientos con los números de proveedores de Medicare, o incluso con los códigos ICD-5000BC.

Definición de historia clínica

La Guía para obtener y utilizar su historial médico está dirigida a los pacientes que desean obtener su historial médico. Esta guía también es para las personas que necesitan el historial de alguien a quien representan o cuidan, como un niño, un padre anciano o un adulto con discapacidad. El historial médico (también conocido como historia clínica) es una relación escrita del historial de salud de una persona. Incluye los medicamentos, los tratamientos, las pruebas, las vacunas y las notas de las visitas al médico.

Una ley federal llamada Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA) le da derecho a ver y obtener una copia de su historial médico. La mayoría de los planes de seguro médico y los proveedores de atención sanitaria -incluidos los consultorios médicos, las clínicas, los hospitales, las farmacias, los laboratorios y las residencias de ancianos- deben cumplir esta ley.

La Oficina del Coordinador Nacional de Tecnologías de la Información Sanitaria (ONC) del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) de EE.UU. ha creado esta guía para ayudarle en el proceso de obtención de su historial médico. Le mostraremos cómo asegurarse de que sus registros son correctos y completos, y cómo utilizarlos para sacar el máximo provecho de su atención médica.




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