Que contiene un expediente clinico

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Una historia clínica adecuada

Una historia clínica es una documentación sistemática de la historia clínica y la atención de un paciente. Suele contener la información sanitaria del paciente (PHI), que incluye datos de identificación, historial médico, resultados de los exámenes médicos e información de facturación.

Tradicionalmente, las historias clínicas se guardaban en papel, con pestañas que separaban las secciones. A medida que se generaban los informes impresos, se trasladaban a la pestaña correcta. Con la llegada de la historia clínica electrónica, estas secciones pueden seguir encontrándose pero como pestañas o menús dentro de la historia electrónica.

Consentimiento para el tratamiento: Para cualquier curso de tratamiento que esté por encima de los procedimientos médicos rutinarios, el médico debe revelar toda la información posible para que el paciente pueda tomar una decisión informada sobre su atención. Esta información debe incluir:

Las notas de evolución incluyen información nueva y cambios durante el tratamiento del paciente. Las escriben todos los miembros del equipo de tratamiento del paciente. Parte de la información incluida en las notas de progreso incluye:

Funciones del departamento de registros médicos

Hay varios términos que se utilizan indistintamente para describir la historia clínica de un paciente, como historial médico, historia clínica y ficha del paciente. Todos ellos se refieren a una historia clínica privada que contiene la documentación sistemática de los datos clínicos importantes de un paciente individual y su historial médico a lo largo del tiempo. Las historias clínicas precisas y completas permiten a los profesionales sanitarios tomar decisiones informadas y adecuadas sobre la atención óptima del paciente.

Dependiendo del tipo de consulta ambulatoria -ya sea un médico en solitario o un miembro de un grupo médico que incluya varias consultas-, la historia clínica de un paciente puede contener notas de un solo proveedor o de varios proveedores que hayan atendido al paciente. En esta página, hablaremos de las diferentes informaciones y datos clínicos que pueden aparecer en las historias clínicas de los pacientes.

Las historias clínicas contienen documentación sobre el historial médico activo y pasado de un paciente, incluidas las vacunas, las afecciones médicas, las enfermedades agudas y crónicas, los resultados de las pruebas, los tratamientos, etc. El propósito de las historias clínicas es proporcionar a los médicos toda la información necesaria para diagnosticar, tratar, seguir y, en muchos casos, ayudar a prevenir las condiciones médicas, los trastornos y las enfermedades.

Tipos de historias clínicas

Cada vez que se sube a la mesa de exploración de un médico o se remanga para una extracción de sangre, alguien toma nota de ello en su historial médico. Muchos proveedores de atención sanitaria guardan esta información en forma de registros electrónicos. Es posible que oiga que se denominan HCE, abreviatura de historias clínicas electrónicas.

Los registros electrónicos facilitan que todos los proveedores de atención médica vean la misma información. Así, si tu dermatólogo quiere darte una receta, puede comprobar si otros médicos te han dado medicamentos que podrían reaccionar mal con el nuevo. Disponer de un registro central como éste puede ayudar a los proveedores a dar la mejor atención.

Es bueno conocer su historial médico. En algún momento, necesitarás la información que contienen, por ejemplo, si una universidad o un nuevo trabajo necesitan ver un registro de tus vacunas. O puede que tengas que ir a un nuevo médico y quieras que éste conozca tu historial médico completo.

Cuando empieces a tomar las riendas de tu propia atención médica, te será de gran ayuda saber qué contiene tu historial médico, cómo puedes obtenerlo cuando lo necesites, quién más puede verlo y qué leyes lo mantienen en secreto.

Los registros médicos incluyen

Este artículo trata de la documentación de la historia clínica de un paciente. Para los registros digitales, véase historia clínica electrónica. Para la revista neoyorquina publicada por el Instituto de Medicina de Washington, véase Medical Record (revista). Para el programa médico de la BBC Radio 4, véase Case Notes (programa de radio).

Los términos historia clínica, historia de salud y expediente médico se utilizan indistintamente para describir la documentación sistemática de la historia clínica y la atención de un solo paciente a lo largo del tiempo dentro de la jurisdicción de un determinado proveedor de atención sanitaria[1]. Una historia clínica incluye diversos tipos de «notas» introducidas a lo largo del tiempo por los profesionales sanitarios, que registran las observaciones y la administración de fármacos y terapias, las órdenes de administración de fármacos y terapias, los resultados de pruebas, las radiografías, los informes, etc. El mantenimiento de historiales médicos completos y precisos es un requisito para los profesionales sanitarios y, por lo general, se impone como requisito previo para la obtención de licencias o certificaciones.

Tradicionalmente, las historias clínicas han sido recopiladas y mantenidas por los proveedores de atención sanitaria, pero los avances en el almacenamiento de datos en línea han llevado al desarrollo de historias clínicas personales (PHR) que son mantenidas por los propios pacientes, a menudo en sitios web de terceros[2].




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