Para que sirve el expediente clinico

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Historia clínica pdf

Documentar correctamente las historias clínicas de los pacientes siempre ha sido importante, pero nunca lo ha sido más que ahora, dado el panorama sanitario actual en el que el gobierno vincula el reembolso a la calidad de la historia clínica.

«El reembolso médico refleja lo que se documenta, no sólo lo que se hace», dice el Dr. David Schillinger, Director Médico de SCP Health. «Podemos atender a un paciente con una fractura de muñeca, una neumonía o un infarto de miocardio, pero si no hay documentación, no hay reembolso».

La documentación comunica el qué, el por qué y el cómo de la atención clínica prestada a los pacientes. Estos registros permiten a otros médicos comprender el historial del paciente para poder seguir proporcionando el mejor tratamiento posible a cada persona.

Una documentación minuciosa y precisa mitiga los riesgos y reduce la posibilidad de que una demanda por negligencia tenga éxito. Un registro bien documentado sirve como prueba del tratamiento y la atención, ayudando a aliviar las preocupaciones de responsabilidad en caso de una reclamación.    Es poco probable que recuerde los detalles de un caso concreto varios años después, cuando se encuentre en medio de una reclamación de responsabilidad profesional.    Su documentación será la herramienta en la que se basará en esta situación.

Tipos de historias clínicas

¿Qué contiene exactamente una historia clínica? Para simplificar, una historia clínica contiene información sobre la salud y el historial médico de un paciente. El nivel de detalle, la cantidad de información y el tipo de información varían considerablemente de un paciente a otro. La documentación médica de un paciente vendrá determinada principalmente por el grado de atención que requiera. Todos tenemos documentación médica; por lo tanto, vale la pena informarse sobre lo que hay exactamente en sus registros médicos, junto con sus derechos en relación con estos documentos cruciales. Para los profesionales del sector que puedan necesitar adquirir historiales médicos, es igualmente importante familiarizarse con estos documentos y comprender su esquema básico.

Entonces, ¿quieres saber todo lo que puede contener un historial médico? Bueno, la respuesta no es necesariamente tan sencilla. Cada persona tiene un expediente único, algunos con mucha más información que otros. Los médicos son todos diferentes y toman notas con su propio estilo, por lo que las historias clínicas pueden depender en gran medida del personal médico que las haya creado. Sin embargo, existen algunos componentes unificados en casi todas las historias clínicas completas.

Historial médico

Hoja de identificación. La información que se encuentra en la hoja de identificación se origina en el momento del registro o la admisión. En ella figuran, como mínimo, el nombre del paciente, su dirección, su número de teléfono, su compañía de seguros y su número de póliza, así como los diagnósticos del paciente y su disposición al alta.

Resumen del alta. Resume la estancia en el hospital, incluyendo el motivo del ingreso, los hallazgos significativos, de las pruebas, los procedimientos realizados, las terapias proporcionadas, las respuestas a los tratamientos, el estado al alta, y las instrucciones sobre la medicación, la actividad, la dieta y los cuidados de seguimiento.

Definición de historia clínica

Este artículo trata sobre la documentación de la historia clínica de un paciente. Para la historia clínica digital, véase historia clínica electrónica. Para la revista neoyorquina publicada por el Instituto de Medicina de Washington, véase Medical Record (revista). Para el programa médico de la BBC Radio 4, véase Case Notes (programa de radio).

Los términos historia clínica, historia de salud y expediente médico se utilizan indistintamente para describir la documentación sistemática de la historia clínica y la atención de un solo paciente a lo largo del tiempo dentro de la jurisdicción de un determinado proveedor de atención sanitaria[1]. Una historia clínica incluye diversos tipos de «notas» introducidas a lo largo del tiempo por los profesionales sanitarios, que registran las observaciones y la administración de fármacos y terapias, las órdenes de administración de fármacos y terapias, los resultados de pruebas, las radiografías, los informes, etc. El mantenimiento de historiales médicos completos y precisos es un requisito para los profesionales sanitarios y, por lo general, se impone como requisito previo para la obtención de licencias o certificaciones.

Tradicionalmente, las historias clínicas han sido recopiladas y mantenidas por los proveedores de atención sanitaria, pero los avances en el almacenamiento de datos en línea han llevado al desarrollo de historias clínicas personales (PHR) que son mantenidas por los propios pacientes, a menudo en sitios web de terceros[2].




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