Orden del expediente clinico norma 004

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Política y procedimientos de la historia clínica

El hospital debe contar con un servicio de historias clínicas que tenga la responsabilidad administrativa de las mismas. Se debe mantener un registro médico para cada individuo evaluado o tratado en el hospital.

(a) Norma: Organización y personal. La organización del servicio de historias clínicas debe ser adecuada al alcance y complejidad de los servicios prestados. El hospital debe emplear el personal adecuado para garantizar la rápida cumplimentación, archivo y recuperación de los registros.

(b) Norma: Forma y conservación del registro. El hospital debe mantener un registro médico para cada paciente interno y externo. Los registros médicos deben estar redactados con precisión, completados con prontitud, archivados y conservados adecuadamente, y ser accesibles. El hospital debe utilizar un sistema de identificación de los autores y de mantenimiento de los registros que garantice la integridad de la autentificación y proteja la seguridad de todas las entradas de los registros.

(2) El hospital debe tener un sistema de codificación e indexación de los registros médicos. El sistema debe permitir la recuperación oportuna por diagnóstico y procedimiento, con el fin de apoyar los estudios de evaluación de la atención médica.

Usos de la historia clínica

Una historia clínica es una documentación sistemática de la historia clínica y la atención médica de un paciente. Suele contener la información sanitaria del paciente (PHI), que incluye datos de identificación, historial médico, resultados de los exámenes médicos e información de facturación.

Tradicionalmente, las historias clínicas se guardaban en papel, con pestañas que separaban las secciones. A medida que se generaban los informes impresos, se trasladaban a la pestaña correcta. Con la llegada de la historia clínica electrónica, estas secciones pueden seguir encontrándose pero como pestañas o menús dentro de la historia electrónica.

Consentimiento para el tratamiento: Para cualquier curso de tratamiento que esté por encima de los procedimientos médicos rutinarios, el médico debe revelar toda la información posible para que el paciente pueda tomar una decisión informada sobre su atención. Esta información debe incluir:

Las notas de evolución incluyen información nueva y cambios durante el tratamiento del paciente. Las escriben todos los miembros del equipo de tratamiento del paciente. Algunas de las informaciones que se incluyen en las notas de evolución son:

Tipos de historias clínicas ppt

¿Qué contiene exactamente una historia clínica? Para simplificar, una historia clínica contiene información sobre la salud y el historial médico de un paciente. El nivel de detalle, la cantidad de información y el tipo de información varían considerablemente de un paciente a otro. La documentación médica de un paciente vendrá determinada principalmente por el grado de atención que requiera. Todos tenemos documentación médica; por lo tanto, vale la pena informarse sobre lo que hay exactamente en sus registros médicos, junto con sus derechos en relación con estos documentos cruciales. Para los profesionales del sector que puedan necesitar adquirir historiales médicos, es igualmente importante familiarizarse con estos documentos y comprender su esquema básico.

Entonces, ¿quieres saber todo lo que puede contener un historial médico? Bueno, la respuesta no es necesariamente tan sencilla. Cada persona tiene un expediente único, algunos con mucha más información que otros. Los médicos son todos diferentes y toman notas con su propio estilo, por lo que las historias clínicas pueden depender en gran medida del personal médico que las haya creado. Sin embargo, existen algunos componentes unificados en casi todas las historias clínicas completas.

Tipos de historias clínicas pdf

Este artículo trata sobre la documentación de la historia clínica de un paciente. Para los registros digitales, véase historia clínica electrónica. Para la revista neoyorquina publicada por el Instituto de Medicina de Washington, véase Medical Record (revista). Para el programa médico de la BBC Radio 4, véase Case Notes (programa de radio).

Los términos historia clínica, historia de salud y expediente médico se utilizan indistintamente para describir la documentación sistemática de la historia clínica y la atención de un solo paciente a lo largo del tiempo dentro de la jurisdicción de un determinado proveedor de atención sanitaria[1]. Una historia clínica incluye diversos tipos de «notas» introducidas a lo largo del tiempo por los profesionales sanitarios, que registran las observaciones y la administración de fármacos y terapias, las órdenes de administración de fármacos y terapias, los resultados de pruebas, las radiografías, los informes, etc. El mantenimiento de historiales médicos completos y precisos es un requisito para los profesionales sanitarios y, por lo general, se impone como requisito previo para la obtención de licencias o certificaciones.

Tradicionalmente, las historias clínicas han sido recopiladas y mantenidas por los proveedores de atención sanitaria, pero los avances en el almacenamiento de datos en línea han llevado al desarrollo de historias clínicas personales (PHR) que son mantenidas por los propios pacientes, a menudo en sitios web de terceros[2].




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