Normas nacionales de expedientes clinicos

1

Conservación de historias clínicas

Las normas de la HCE son los elementos básicos para el intercambio de información sanitaria. Proporcionan un marco de referencia común para promover la uniformidad en la definición e identificación de los componentes del sistema sanitario.

Incluyen normas de mensajería e intercambio de datos que permiten un flujo de datos coherente entre sistemas y organizaciones, especificando el formato, los elementos de datos y la estructura. También incluye normas terminológicas que proporcionan códigos específicos para conceptos clínicos como enfermedades, listas de problemas, alergias, medicamentos y diagnósticos. Estas normas mejoran la calidad de los datos, reducen los errores médicos y la necesidad de personalizar las soluciones informáticas en todo el sistema sanitario.

Cómo conservar el historial médico

El órgano de gobierno y los gestores deben garantizar la existencia de un sistema eficaz para registrar, comunicar, utilizar y almacenar de forma segura la información clínica de los pacientes. Esto es para proporcionar una atención segura y de alta calidad a los pacientes individuales, y para permitir la extracción de información relevante para la garantía de calidad, la enseñanza y la investigación.

Hay una serie de normas, directrices y políticas que se aplican a la documentación de la historia clínica, por ejemplo, los requisitos de mantenimiento de la historia clínica para la buena práctica médica1 del Consejo Médico de Australia, y las normas de los departamentos de salud estatales o territoriales para la documentación de la historia clínica y la captura de datos.2, 3

Las personas dan por sentado que todas las comunicaciones con sus médicos son privadas, y la ley refleja esta expectativa. La confidencialidad o privacidad de la mayor parte de la información sanitaria está protegida por requisitos legales o de derecho común de confidencialidad y privacidad. Sin embargo, los requisitos legislativos precisos varían según los estados y territorios.

Para garantizar la intimidad y la confidencialidad no basta con disponer de la infraestructura física adecuada (por ejemplo, salas de entrevistas privadas, tablones de estado de los pacientes ocultos a la vista del público). La cultura y las prácticas del personal son fundamentales para la adecuada protección de la información clínica de los pacientes.

Ley de historiales médicos 2020

La documentación es un componente esencial de la comunicación eficaz. Dada la complejidad de la asistencia sanitaria y la fluidez de los equipos clínicos, las historias clínicas son una de las fuentes de información más importantes de que disponen los médicos. La información no documentada o mal documentada se basa en la memoria y tiene menos probabilidades de ser comunicada y retenida. Esto puede conducir a una pérdida de información, que puede dar lugar a un diagnóstico erróneo y a daños.1,2

La intención de este criterio es garantizar que se documente la información relevante, precisa, completa y actualizada sobre la atención de un paciente, y que los médicos tengan acceso a la información correcta para tomar decisiones clínicas seguras y prestar una atención segura y de alta calidad.

La documentación puede ser en papel, electrónica o una combinación de ambas. También puede adoptar diversas formas, como el plan de cuidados, las notas de entrega, las listas de comprobación, los resultados patológicos, los informes de operaciones y los resúmenes de alta. Para este criterio, las organizaciones deben disponer de sistemas que garanticen que la información esencial sobre la atención de una persona se documenta en el registro sanitario. Para que la documentación apoye la prestación de una atención segura y de alta calidad, debe:3

Gestión de registros sanitarios

Si necesita un certificado de finalización, deberá iniciar sesión en HSELanD para completar cada módulo. Está disponible para todos los que trabajan en el sector de la asistencia sanitaria y social y para los estudiantes de las universidades o colegios irlandeses; la creación de una cuenta es gratuita. Para más información, visite la página de ayuda de HSELanD.

«Las TIC tienen el potencial de ser el mayor y más eficaz motor de cambio y mejora para obtener mejores resultados para los pacientes en todo el sistema sanitario. En el futuro, un conjunto coherente de soluciones de sanidad electrónica sustentará y apoyará nuestra visión global de una atención integrada y centrada en el paciente, una planificación sanitaria de la población y una prestación de servicios sanitarios más eficaz y segura» (Plan de implantación de SlainteCare).

Las historias clínicas electrónicas son la piedra angular de esta moderna infraestructura de salud electrónica, junto con los resúmenes de pacientes (historias clínicas resumidas), las historias clínicas compartidas y la prescripción electrónica (ePrescribing).




error: Content is protected !!