Norma 004 expediente clinico resumen

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Registros electrónicos de salud: ¿Qué hay para todos? –

Una historia clínica es una documentación sistemática de la historia clínica y la atención médica de un paciente. Suele contener la información sanitaria del paciente (PHI), que incluye datos de identificación, historial médico, resultados de exámenes médicos e información de facturación.

Tradicionalmente, las historias clínicas se guardaban en papel, con pestañas que separaban las secciones. A medida que se generaban los informes impresos, se trasladaban a la pestaña correcta. Con la llegada de la historia clínica electrónica, estas secciones pueden seguir encontrándose pero como pestañas o menús dentro de la historia electrónica.

Consentimiento para el tratamiento: Para cualquier curso de tratamiento que esté por encima de los procedimientos médicos rutinarios, el médico debe revelar toda la información posible para que el paciente pueda tomar una decisión informada sobre su atención. Esta información debe incluir:

Las notas de evolución incluyen información nueva y cambios durante el tratamiento del paciente. Las escriben todos los miembros del equipo de tratamiento del paciente. Parte de la información incluida en las notas de progreso incluye:

Mi Historia Clínica para Recepcionistas Médicos y Frontales

Inicio » Atención al Paciente » Plan de cuidados » Cómo crear un informe de resumen médico del pacienteTener un informe de resumen médico disponible cuando se atiende a una persona con problemas de salud ayuda a todos en el círculo de atención a proporcionar una atención médica adecuada. A menudo, como en el caso de la enfermedad de Alzheimer, el paciente es incapaz de comunicar con precisión su situación médica pasada y presente, por lo que es esencial disponer de un mecanismo que lo haga por él.

Como cuidador, al principio podrá manejar la mayoría de las cosas sin mucha ayuda. Pero a medida que la enfermedad avanza, se convertirá en algo insalubre tanto para usted como para su ser querido si no crea un círculo de cuidados a su alrededor. El círculo de cuidados incluye tanto a los proveedores de cuidados remunerados como a los no remunerados, como la familia, los médicos o el farmacéutico.

Para que cada cuidador preste la atención médica adecuada, debe conocer la situación médica del beneficiario. Un resumen médico proporciona esta comunicación en un formato que todos pueden entender.

A continuación, amplíelo con este magnífico recurso de Next Step in Care, un recurso en línea para que los cuidadores registren el historial médico (seleccione el idioma que desee para descargarlo): Historia clínica personal de su familiar

Historia clínica electrónica (RME)

Si desea obtener una copia de un registro electrónico que no se encuentra en MyChart, complete el formulario de Solicitud de Registros Médicos que se encuentra bajo la pestaña de Salud en su cuenta de MyChart. También puede llamar a la Recepcionista de Gestión de Información de Salud al 617-499-5665, ext. 3049, de lunes a viernes, de 9 am a 4 pm (excluyendo días festivos). Si desea obtener una copia en papel, deberá completar y firmar un formulario de autorización. Este formulario también le permite enviar y recibir su información médica.

No se cobra por enviar los informes directamente a otro hospital, hogar de ancianos o médico.Para las copias personales de su registro médico: De acuerdo con HIPAA 45 CFR, 164.524, nos reservamos el derecho de cobrar una tarifa razonable basada en el costo para producir y enviar las copias. Si desea el expediente médico completo o más del resumen estándar de dos años (incluye resúmenes de alta, historial de enfermedades, resultados de pruebas, medicamentos, notas operativas, cursos hospitalarios, diagnósticos de alta y 5 años de informes radiológicos) la tarifa aumentará proporcionalmente en función del coste. Rara vez es necesaria una copia página por página de todo su historial médico. Para todas las demás solicitudes de divulgación de información, se aplicará el estatuto estatal de EE.UU. que regula las tarifas de los registros médicos.

La importancia de los registros sanitarios

Las historias clínicas cumplen muchas funciones, pero su objetivo principal es apoyar la atención al paciente. La Unidad de Informática de la Salud (HIU) de la RCP ha detectado una gran variabilidad en la calidad de las historias clínicas y los resúmenes de alta en Inglaterra y Gales. En la actualidad se está llevando a cabo un importante esfuerzo para informatizar los historiales médicos en todo el SNS, pero si no se mejora la calidad de los historiales en papel, es poco probable que se obtengan todos los beneficios de la informatización. La responsabilidad de mejorar las historias clínicas recae en cada uno de los profesionales sanitarios. La estructuración de la historia clínica puede reportar beneficios directos a los pacientes al mejorar los resultados y el rendimiento de los médicos. La HIU ha revisado la literatura y está elaborando normas basadas en la evidencia para el mantenimiento de los registros, incluida la estructura de los mismos. El primer borrador de estas normas se ha publicado para su consulta. Este artículo es el primero de una serie que describirá las normas y la evidencia que las sustenta.




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