Hoja de registros clinicos de enfermeria

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Nota de enfermería

Hoja de ingreso: Es uno de los primeros elementos que verá en la ficha de un cliente hospitalizado o ingresado. Varía según las instituciones, pero generalmente incluye información sobre el cliente, como su nombre, edad y fecha de nacimiento, sexo, información de contacto/dirección, fecha de admisión, motivo de la admisión y parientes cercanos y/o contactos de emergencia. Es importante que la hoja de admisión identifique y destaque en rojo cualquier alergia conocida. También puede incluir otros problemas de salud, una lista de los medicamentos actuales, artículos personales como prótesis dentales, gafas o dispositivos de asistencia, una lista de los objetos de valor del cliente y las directrices anticipadas.

Notas de evolución o notas interdisciplinarias: Se trata de un espacio de entrada de texto libre que permite una documentación abierta. Muchos miembros del equipo interdisciplinario pueden escribir notas en la misma sección del registro del cliente, o puede haber áreas específicas para notas del médico o de la enfermera. Estas notas incluirán un registro de su evaluación y cuidado del cliente, incluyendo el estado de salud del cliente y/o las respuestas a las intervenciones. Utilizará métodos de documentación específicos para organizarlas, como se explica más adelante en este capítulo.

Criterios de la nota de enfermería

La mayor parte de la información de los pacientes en los cuidados intensivos, los cuidados de larga duración y otros entornos clínicos es ahora electrónica y utiliza la tecnología de intranet para el acceso seguro de los proveedores, las enfermeras y otros miembros del equipo de salud para mantener la confidencialidad del paciente. Intranet se refiere a una red informática privada dentro de una institución. Una historia clínica electrónica (HCE) es un registro en tiempo real centrado en el paciente que pone la información a disposición de los usuarios autorizados de forma instantánea y segura[1] Los ordenadores utilizados para acceder a una HCE pueden encontrarse en las habitaciones de los pacientes, en carros con ruedas, en estaciones de trabajo o incluso en dispositivos portátiles. Véase en la Figura 2.11[2] una imagen de una enfermera documentando en una HCE.

La documentación de las enfermeras incluye el registro de las valoraciones de los pacientes, la redacción de notas de evolución y la creación o el tratamiento de la información incluida en los planes de cuidados de enfermería. Los planes de cuidados de enfermería se tratan con más detalle en la sección «Planificación» del capítulo «Proceso de enfermería».

Los formatos habituales utilizados para documentar los cuidados del paciente incluyen la elaboración de gráficos por excepción, notas DAR enfocadas, notas narrativas, notas de progreso SOAPIE, resúmenes de alta del paciente y gráficos del Conjunto Mínimo de Datos (MDS).

Registro de cuidados de enfermería de Nanda

La documentación es un componente esencial de la comunicación eficaz. Dada la complejidad de la atención sanitaria y la fluidez de los equipos clínicos, las historias clínicas son una de las fuentes de información más importantes de las que disponen los clínicos. La información no documentada o mal documentada se basa en la memoria y es menos probable que se comunique y se conserve. Esto puede conducir a una pérdida de información, que puede dar lugar a un diagnóstico erróneo y a daños.1,2

La intención de este criterio es garantizar que se documente la información relevante, precisa, completa y actualizada sobre la atención de un paciente, y que los médicos tengan acceso a la información correcta para tomar decisiones clínicas seguras y prestar una atención segura y de alta calidad.

La documentación puede ser en papel, electrónica o una combinación de ambas. También puede adoptar diversas formas, como el plan de cuidados, las notas de entrega, las listas de comprobación, los resultados patológicos, los informes de operaciones y los resúmenes de alta. Según este criterio, las organizaciones deben disponer de sistemas que garanticen que la información esencial sobre la atención de una persona se documenta en el registro sanitario. Para que la documentación apoye la prestación de una atención segura y de alta calidad, debe:3

Evaluación de enfermería

El reembolso al viajero se basa en la localidad de las actividades de trabajo y no en el alojamiento, a menos que el alojamiento no esté disponible en la actividad de trabajo, entonces la agencia puede autorizar la tarifa donde se obtiene el alojamiento.

A menos que se especifique lo contrario, la localidad per diem se define como «todas las localidades situadas dentro de los límites corporativos de la ciudad clave, o totalmente rodeadas por ellos, incluidas las entidades independientes situadas dentro de esos límites».

Las localidades con definición de condado incluirán «todos los lugares situados dentro de los límites corporativos de la ciudad clave, o totalmente rodeados por ellos, así como los límites de los condados enumerados, incluidas las entidades independientes situadas dentro de los límites de la ciudad clave y los condados enumerados (a menos que se indique lo contrario por separado)».




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