Definicion de expediente clinico segun la oms

Índice
  1. Quién los registros médicos
    1. Tipos de historias clínicas
    2. Contenido de la historia clínica
    3. Historial médico

Quién los registros médicos

La Regla de Privacidad le otorga, con pocas excepciones, el derecho a inspeccionar, revisar y recibir una copia de sus registros médicos y de facturación que estén en poder de los planes de salud y de los proveedores de atención médica cubiertos por la Regla de Privacidad.

Las notas de psicoterapia son notas que un profesional de la salud mental toma durante una conversación con un paciente. Se mantienen separadas de los registros médicos y de facturación del paciente. La HIPAA tampoco permite que el proveedor haga la mayoría de las divulgaciones de las notas de psicoterapia sobre usted sin su autorización.

Si cree que la información de su expediente médico o de facturación es incorrecta, puede solicitar un cambio, o una enmienda, de su expediente. El proveedor de atención médica o el plan de salud deben responder a su solicitud.  Si ha creado la información, debe modificar la información inexacta o incompleta.

Tipos de historias clínicas

Este artículo trata sobre la documentación de la historia clínica de un paciente. Para los registros digitales, véase historia clínica electrónica. Para la revista neoyorquina publicada por el Instituto de Medicina de Washington, véase Medical Record (revista). Para el programa médico de la BBC Radio 4, véase Case Notes (programa de radio).

Los términos historia clínica, historia de salud y expediente médico se utilizan indistintamente para describir la documentación sistemática de la historia clínica y la atención de un solo paciente a lo largo del tiempo dentro de la jurisdicción de un determinado proveedor de atención sanitaria[1]. Una historia clínica incluye diversos tipos de "notas" introducidas a lo largo del tiempo por los profesionales sanitarios, que registran las observaciones y la administración de fármacos y terapias, las órdenes de administración de fármacos y terapias, los resultados de pruebas, las radiografías, los informes, etc. El mantenimiento de historiales médicos completos y precisos es un requisito para los profesionales sanitarios y, por lo general, se impone como requisito previo para la obtención de licencias o certificaciones.

Tradicionalmente, las historias clínicas han sido recopiladas y mantenidas por los proveedores de atención sanitaria, pero los avances en el almacenamiento de datos en línea han llevado al desarrollo de historias clínicas personales (PHR) que son mantenidas por los propios pacientes, a menudo en sitios web de terceros[2].

Contenido de la historia clínica

La ampliación del alcance de los historiales médicos se suma al reto de definir y recopilar estos conjuntos de historiales. La historia clínica de un individuo puede consistir en el registro de un centro, en los resultados de pruebas diagnósticas o terapias ambulatorias, en los registros de farmacia, en los registros de los médicos, en los registros de otros proveedores de atención y en el propio registro personal de salud del paciente. Los documentos y datos administrativos y financieros pueden mezclarse con los datos clínicos.

Además, el tipo de soporte en el que se registra la información también se está ampliando. Los registros de origen pueden incluir imágenes de diagnóstico, vídeo, archivos de voz y correo electrónico. La organización debe determinar cuáles de estos elementos de datos, documentos electrónicos estructurados, imágenes, archivos de audio y archivos de vídeo debe incluir.

Estos sistemas de entrada pueden incluir información de laboratorio, información de farmacia, archivo y comunicación de imágenes, información de cardiología, informe de resultados, entrada de órdenes de proveedores informatizada, planificación de la atención de enfermería, transcripción, imágenes de documentos y sistemas de monitorización de trazos fetales, así como una miríada de sistemas caseros o de departamentos clínicos individuales.

Historial médico

La Guía para obtener y utilizar su historial médico está dirigida a los pacientes que desean obtener su historial médico. Esta guía también es para las personas que necesitan el historial de alguien a quien representan o cuidan, como un niño, un padre anciano o un adulto con discapacidad. El historial médico (también conocido como historia clínica) es una relación escrita del historial de salud de una persona. Incluye los medicamentos, los tratamientos, las pruebas, las vacunas y las notas de las visitas al médico.

Una ley federal llamada Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico (HIPAA) le da derecho a ver y obtener una copia de su historial médico. La mayoría de los planes de seguro médico y los proveedores de atención sanitaria -incluidos los consultorios médicos, las clínicas, los hospitales, las farmacias, los laboratorios y las residencias de ancianos- deben cumplir esta ley.

La Oficina del Coordinador Nacional de Tecnologías de la Información Sanitaria (ONC) del Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS) de EE.UU. ha creado esta guía para ayudarle en el proceso de obtención de su historial médico. Le mostraremos cómo asegurarse de que sus registros son correctos y completos, y cómo utilizarlos para sacar el máximo partido a su atención sanitaria.

Redacción Consultar Imprimir

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