Cual es la norma oficial del expediente clinico

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Historial médico en alemán

El Registro Sanitario Estándar (SHR) proporciona una fuente de información del paciente de alta calidad y computable, estableciendo un objetivo único para la estandarización de los datos sanitarios. El SHR es fundacional, ya que se ocupa en primer lugar de la recopilación y agregación fiable y repetible de una amplia gama de datos centrados en el paciente. A través del SHR, logramos una mayor transparencia, autonomía e interoperabilidad clínica que apoya a los pacientes, los cuidadores, los médicos, los investigadores, los científicos y las organizaciones de salud pública.

Gracias a la tecnología de código abierto, el SHR ha sido diseñado por y para sus usuarios con el fin de facilitar la comunicación entre los hogares y los sistemas sanitarios. El SHR permite a las organizaciones, y al público estadounidense, obtener los beneficios de la mejora de la comunicación y la coordinación de los cuidados, la reducción de los errores médicos, la disminución del despilfarro, el fraude y el abuso, la mejora del intercambio de información y la disminución de los costes que conlleva un enfoque a gran escala de la prevención.

La especificación del SHR contendrá toda la información crítica para la identificación del paciente, la atención de urgencia y la atención primaria. En la actualidad, la colaboración está creando prototipos de especificaciones de registros sanitarios que aprovechan los modelos de registros médicos existentes. Para ver nuestros progresos, explore la actual especificación de SHR aquí.

Normas de la historia clínica

El hospital debe contar con un servicio de historias clínicas que tenga la responsabilidad administrativa de las mismas. Se debe mantener un registro médico para cada individuo evaluado o tratado en el hospital.

(a) Norma: Organización y personal. La organización del servicio de historias clínicas debe ser adecuada al alcance y complejidad de los servicios prestados. El hospital debe emplear el personal adecuado para garantizar la rápida cumplimentación, archivo y recuperación de los registros.

(b) Norma: Forma y conservación del registro. El hospital debe mantener un registro médico para cada paciente interno y externo. Los registros médicos deben estar redactados con precisión, completados con prontitud, archivados y conservados adecuadamente, y ser accesibles. El hospital debe utilizar un sistema de identificación de los autores y de mantenimiento de los registros que garantice la integridad de la autentificación y proteja la seguridad de todas las entradas de los registros.

(2) El hospital debe tener un sistema de codificación e indexación de los registros médicos. El sistema debe permitir la recuperación oportuna por diagnóstico y procedimiento, con el fin de apoyar los estudios de evaluación de la atención médica.

Pautas de documentación de la historia clínica 2021

Las normas de la HCE son los elementos básicos para el intercambio de información sanitaria. Proporcionan un marco de referencia común para promover la uniformidad en la definición e identificación de los componentes del sistema sanitario.

Incluyen normas de mensajería e intercambio de datos que permiten un flujo de datos coherente entre sistemas y organizaciones, especificando el formato, los elementos de datos y la estructura. También incluye normas terminológicas que proporcionan códigos específicos para conceptos clínicos como enfermedades, listas de problemas, alergias, medicamentos y diagnósticos. Estas normas mejoran la calidad de los datos, reducen los errores médicos y la necesidad de personalizar las soluciones informáticas en todo el sistema sanitario.

Normas y directrices Emr

Las transacciones administrativas y financieras son una parte fundamental de la prestación y gestión de la asistencia sanitaria. Es necesario que los consumidores de asistencia sanitaria tengan acceso a estos datos sanitarios para poder tomar mejores decisiones de atención y gestionar su trayectoria sanitaria. Poner los datos de los afiliados a disposición de los consumidores les permitirá tener una mayor visibilidad de los costes asociados a su asistencia sanitaria, identificar posibles errores y permitirles planificar sus futuras necesidades sanitarias teniendo en cuenta los costes financieros.

El intercambio dirigido por el consumidor se produce cuando un consumidor o un cuidador autorizado invoca su derecho de acceso individual según la HIPAA (45 CFR 164.524) y solicita su información sanitaria digital (datos de reclamaciones y encuentros adjudicados) a una entidad cubierta por la HIPAA (compañía de seguros médicos o pagadores) a través de una aplicación o de otro administrador de datos de terceros.

Esto forma parte de las normas de acceso e interoperabilidad de los CMS, que entraron en vigor el 1 de julio de 2021. CMS ha sugerido que la industria considere el uso de la Guía de Implementación de CARIN para el Botón Azul para la API de Acceso al Paciente.




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