Como hacer un expediente clinico

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Historial médico personal

Sea cual sea la forma en que decida almacenar su historial médico personal, asegúrese de guardarlo en un lugar seguro, como una caja de seguridad, una caja fuerte doméstica a prueba de incendios o archivos protegidos con contraseña. Si decide utilizar un servicio en línea, compruebe cuidadosamente las medidas de seguridad y confidencialidad que la empresa utiliza para proteger su información. Un familiar o amigo también podría guardar una copia en caso de emergencia.

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Plantilla de historial médico en word

Una historia clínica es un historial de la salud de una persona. La mayoría de los hospitales y consultorios médicos utilizan historias clínicas electrónicas (HCE, también llamadas historias clínicas electrónicas o RME). Una HCE es una recopilación informatizada de la historia clínica de un paciente.

Si usted lo autoriza, el RME de su hijo suele poder ser visto por todos los médicos y departamentos del mismo sistema sanitario. Por ejemplo, si el pediatra y el dermatólogo de su hijo trabajan en el mismo hospital, podrían compartir sus historiales electrónicamente. Pero si su hijo acude a un médico que trabaja en otro hospital, es posible que tenga que pedir que se compartan esos historiales.

Los padres cuyos hijos son menores de 18 años pueden obtener copias de la mayoría de los historiales médicos de sus hijos. Deberá rellenar un formulario de autorización para que su médico sepa qué información necesita. Es posible que quieras todo el historial (por ejemplo, si vas a cambiar de médico) o sólo información específica (como los informes de una operación o prueba).

Es posible que quiera conservar una copia electrónica o en papel del historial médico de su hijo. Así será más fácil compartir la información médica cuando sea necesario (por ejemplo, con un especialista o un nuevo médico, o si su hijo va a urgencias). También puede facilitar la cumplimentación de formularios escolares, de campamentos y de guarderías.

Cómo conservar el historial médico

La Regla de Privacidad le otorga, con pocas excepciones, el derecho a inspeccionar, revisar y recibir una copia de sus registros médicos y de facturación que estén en poder de los planes de salud y de los proveedores de atención médica cubiertos por la Regla de Privacidad.

Las notas de psicoterapia son notas que un profesional de la salud mental toma durante una conversación con un paciente. Se mantienen separadas de los registros médicos y de facturación del paciente. La HIPAA tampoco permite que el proveedor haga la mayoría de las divulgaciones de las notas de psicoterapia sobre usted sin su autorización.

Si cree que la información de su expediente médico o de facturación es incorrecta, puede solicitar un cambio, o una enmienda, de su expediente. El proveedor de atención médica o el plan de salud deben responder a su solicitud.  Si ha creado la información, debe modificar la información inexacta o incompleta.

Plantilla de historial médico personal

Una historia clínica es una documentación sistemática de la historia clínica y los cuidados de un paciente. Suele contener la información sanitaria del paciente (PHI), que incluye datos de identificación, historial médico, resultados de los exámenes médicos e información de facturación.

Tradicionalmente, las historias clínicas se guardaban en papel, con pestañas que separaban las secciones. A medida que se generaban los informes impresos, se trasladaban a la pestaña correcta. Con la llegada de la historia clínica electrónica, estas secciones pueden seguir encontrándose pero como pestañas o menús dentro de la historia electrónica.

Consentimiento para el tratamiento: Para cualquier curso de tratamiento que esté por encima de los procedimientos médicos rutinarios, el médico debe revelar toda la información posible para que el paciente pueda tomar una decisión informada sobre su atención. Esta información debe incluir:

Las notas de evolución incluyen información nueva y cambios durante el tratamiento del paciente. Las escriben todos los miembros del equipo de tratamiento del paciente. Parte de la información incluida en las notas de progreso incluye:




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