Como es un expediente clinico

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Tipos de historias clínicas en los hospitales

Una historia clínica es un registro de información sanitaria protegida (IPS) recopilada y almacenada cronológicamente desde el momento en que nacemos. El protocolo de admisión, alta y traslado (ADT) con un número de historia clínica (MRN) asignado es la columna vertebral de un sistema de gestión de historias clínicas.

Como su nombre indica, la revisión de la necesidad médica valida la recomendación del médico sobre el motivo por el que ha elegido un método de tratamiento específico.  El médico presenta una solicitud de autorización (RFA) a la aseguradora para que apruebe una opción de tratamiento, como medicamentos, terapia o un estudio diagnóstico que considere necesario para identificar la enfermedad con precisión y para futuros tratamientos avanzados. La compañía de seguros se reserva el derecho de aprobar o denegar la solicitud basándose en la revisión de los datos médicos pertinentes.

La Junta de Compensación Laboral ayuda a los pacientes a mantenerse económicamente durante el tratamiento mediante prestaciones y reembolsos en metálico. La junta incluso financia programas para la formación cruzada de un empleado a un perfil de trabajo diferente si la lesión no permite al trabajador reanudar el servicio en la capacidad actual.

3 clasificaciones de las historias clínicas

Cada vez que se sube a la mesa de exploración de un médico o se remanga para una extracción de sangre, alguien toma nota de ello en su historial médico. Muchos proveedores de servicios sanitarios guardan esta información en forma de registros electrónicos. Es posible que oiga que se denominan HCE, abreviatura de historias clínicas electrónicas.

Los registros electrónicos facilitan que todos los proveedores de atención médica vean la misma información. Así, si tu dermatólogo quiere darte una receta, puede comprobar si otros médicos te han dado medicamentos que podrían reaccionar mal con el nuevo. Disponer de un registro central como éste puede ayudar a los proveedores a dar la mejor atención.

Es bueno conocer su historial médico. En algún momento, necesitarás la información que contienen, por ejemplo, si una universidad o un nuevo trabajo necesitan ver un registro de tus vacunas. O puede que tengas que ir a un nuevo médico y quieras que éste conozca tu historial médico completo.

Cuando empieces a tomar las riendas de tu propia atención médica, te será de gran ayuda saber qué contiene tu historial médico, cómo puedes obtenerlo cuando lo necesites, quién más puede verlo y qué leyes lo mantienen en secreto.

Tipos de historias clínicas pdf

¿Qué contiene exactamente una historia clínica? Para simplificar, una historia clínica contiene información sobre la salud y el historial médico de un paciente. El nivel de detalle, la cantidad de información y el tipo de información varían considerablemente de un paciente a otro. La documentación médica de un paciente vendrá determinada principalmente por los cuidados que requiera. Todos tenemos documentación médica; por lo tanto, vale la pena informarse sobre lo que hay exactamente en sus registros médicos, junto con sus derechos en relación con estos documentos cruciales. Para los profesionales del sector que puedan necesitar adquirir historiales médicos, es igualmente importante familiarizarse con estos documentos y comprender su esquema básico.

Entonces, ¿quieres saber todo lo que puede contener un historial médico? Bueno, la respuesta no es necesariamente tan sencilla. Cada persona tiene un expediente único, algunos con mucha más información que otros. Los médicos son todos diferentes y toman notas con su propio estilo, por lo que las historias clínicas pueden depender en gran medida del personal médico que las haya creado. Sin embargo, existen algunos componentes unificados en casi todas las historias clínicas completas.

Cuatro finalidades de la historia clínica

El centro sanitario utiliza sus recursos para preparar el historial médico desde la primera visita del paciente. Este proceso incluye al médico que dicta la historia clínica, al personal de la oficina que la gestiona y los costes asociados al almacenamiento de la misma.

¿Por qué se invierte tanto tiempo y esfuerzo en crear, proteger y divulgar un historial médico? Un historial médico está repleto de información valiosa, como datos demográficos básicos, antecedentes familiares, resultados de pruebas, diagnósticos, tratamientos, cirugías, enfermedades, medicamentos y cualquier nota adicional que el médico haga en relación con la visita. Estos aspectos se unen para crear el historial médico completo del paciente.

El proveedor también es responsable de mantener el historial y toda la información que se incluye. Esto significa que el proveedor debe cumplir con las leyes y reglamentos relativos a los registros médicos, sobre todo la HIPAA.

La HIPAA exige que un centro sanitario conserve los historiales médicos durante un mínimo de 6 años, mientras que la mayoría de las leyes estatales exigen años adicionales de conservación. El proveedor es el único que asume todos los costes de mantener y almacenar los registros durante más de 6 años.




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