Acta de instalacion de comite de expediente clinico
Historial médico
Apartado 3: organización de los registros3.1 Visión generalComo se indica en el apartado 2, toda organización debe contar con una política de gestión de registros. Este apartado describe cómo diseñar e implementar un esquema de gestión de registros, decidir qué es un registro y organizar los registros. Incluye información sobre la importancia de los metadatos y las clasificaciones de seguridad.3.2 Diseño de un sistema de gestión de documentos de archivoUn sistema de gestión de documentos de archivo debe implementarse a nivel organizativo y dentro de los procedimientos operativos estándar de los departamentos, según corresponda. El ciclo de vida de los registros, o el ciclo de vida de la información, es un término que describe un régimen controlado en el que la información se gestiona desde el punto en que se crea hasta el punto en que se destruye o se conserva permanentemente por ser de interés histórico o de investigación.Un sistema de gestión de registros debe cubrir cada etapa del ciclo de vida:Designing and Implementing Record Keeping Systems (DIRKS) es un manual que llevó a la creación de la norma ISO 15489-1:2016 Information and documentation - Records Management. Esta norma, publicada por la Organización Internacional de Normalización (ISO), se centra en los principios empresariales que subyacen a la gestión de registros y en cómo las organizaciones pueden establecer un marco que permita un programa integral de gestión de registros. La norma es un proceso de ocho etapas y se puede resumir como: La norma también describe las características de un documento de archivo.
Tipos de historias clínicas
La mayoría de los hospitales también cuentan con un MRC, que ya estará familiarizado con las historias clínicas y realiza actividades similares a las de la Revisión de Historias Clínicas (RM), como el análisis de las historias clínicas para comprobar que están completas y son oportunas.
Dado que un MRC con supervisión de la revisión de historias clínicas en curso también realiza ejercicios similares en la RMM, incluso el personal de HIM/MR y otro personal tanto del MRC como de la RMM podría agitarse porque hay una duplicación en las actividades de la RMM.
El MRC supervisará el programa de revisión de registros del hospital (antes y después de la encuesta de la JCI), la revisión y aprobación de los formularios y el formato de la historia clínica, incluidas las aplicaciones electrónicas.
Los miembros deben incluir a médicos, enfermeras, otros proveedores de atención clínica, gerentes de HIM y otros identificados por el comité. Lo más adecuado sería que presidiera el comité un clínico en activo dentro del personal médico.
La Asociación Médica de Malasia propone que la aplicación se desarrolle aún más para permitir el almacenamiento de los registros de tratamiento médico existentes a los que puedan acceder los profesionales sanitarios para garantizar la continuidad de la atención.Leer más
Modelo de acta de reunión médica
Una historia clínica es una documentación sistemática de la historia clínica y la atención de un paciente. Suele contener la información sanitaria del paciente (PHI), que incluye datos de identificación, historial médico, resultados de los exámenes médicos e información de facturación.
Tradicionalmente, las historias clínicas se guardaban en papel, con pestañas que separaban las secciones. A medida que se generaban los informes impresos, se trasladaban a la pestaña correcta. Con la llegada de la historia clínica electrónica, estas secciones pueden seguir encontrándose pero como pestañas o menús dentro de la historia electrónica.
Consentimiento para el tratamiento: Para cualquier curso de tratamiento que esté por encima de los procedimientos médicos rutinarios, el médico debe revelar toda la información posible para que el paciente pueda tomar una decisión informada sobre su atención. Esta información debe incluir:
Las notas de evolución incluyen información nueva y cambios durante el tratamiento del paciente. Las escriben todos los miembros del equipo de tratamiento del paciente. Algunas de las informaciones que se incluyen en las notas de evolución son:
Actas de las reuniones del personal médico
El Comité de Registros Médicos era responsable de todos los aspectos del mantenimiento de los registros médicos en el Hospital. Algunas de las funciones del Comité de Registros Médicos incluían: asesorar al Comité Asesor Médico sobre el contenido, la organización y la forma del registro médico, asesorar sobre la provisión de sistemas de entrada de datos apropiados para el registro médico, asesorar al Comité Asesor Médico sobre la provisión de informes apropiados sobre la información de los pacientes a los médicos remitentes y a cualquier agencia gubernamental apropiada, y revisar los registros médicos que no cumplen con los estándares de contenido aprobados por el Comité Asesor Médico, y recomendar las medidas apropiadas.
Los miembros del Comité de Registros Médicos eran: el Jefe del Departamento de Registros Médicos, un miembro del Departamento de Oncología Radioterápica, un miembro del Departamento de Medicina y un miembro del Departamento de Enfermería.
R. Hasselback, R. Feld y T. West fueron los presidentes del Comité de Registros Médicos en 1987. Los siguientes presidentes del Comité de Registros Médicos fueron R. Feld (1988-1991), B. O'Sullivan (1991-1993) y J. Curtis (1993-1995).