Abreviaturas medicas en expediente clinico

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2 2 abreviatura médica

Los acrónimos y abreviaturas son aceptables en la historia clínica si son comúnmente reconocidos. Si un consultorio utiliza una terminología que no es estándar en la industria, debe mantener una lista de las abreviaturas con definiciones y cómo se utilizan, y debe presentar esta documentación cada vez que se realice una auditoría.

Dado que las abreviaturas confusas pueden crear problemas en la atención al paciente, la Comisión Conjunta (JC) ha publicado una norma para el uso adecuado de las abreviaturas, así como una lista mínima de abreviaturas, acrónimos y símbolos peligrosos. La lista de abreviaturas que no se deben utilizar debe incluirse en la lista de cada proveedor:

Terminología médica

Como abogado especializado en negligencias médicas, he visto cientos de casos que se han centrado en la elaboración de gráficos por parte de un médico, una enfermera u otro proveedor de atención sanitaria. Este tipo de casos son problemáticos para los proveedores y sus aseguradoras, debido a los «daños» colaterales causados por los problemas de la gráfica.

En muchas publicaciones profesionales he defendido el uso de la historia clínica electrónica y la llamada «prescripción electrónica». Las historias clínicas electrónicas pueden minimizar numerosos errores humanos, como las malas interpretaciones, las transcripciones erróneas y las interacciones de medicamentos no reconocidas. Aunque los médicos son notoriamente tardíos a la hora de adoptar tecnologías que no producen ingresos, muchos han comenzado a migrar a sistemas informatizados, con diferentes grados de satisfacción. Hasta que su consulta se quede sin papel, es importante repasar dos aspectos muy importantes de los gráficos. El primero es la lista de No Usar promulgada por la Comisión Conjunta de Acreditación de Organizaciones Sanitarias (JCAHO); el segundo es lo que yo llamo las Anotaciones Indebidas en el Historial (INC).

Abreviatura de médico

Parece una historia bastante simple: un joven de 18 años con un historial médico significativo de EGB. Probablemente le dieron algunos antibióticos para una infección por estreptococo del grupo B y lo enviaron a casa. ¿O necesitó IGIV (inmunoglobulina intravenosa) y plasmaféresis para el síndrome de Guillain-Barré? Cuando a un paciente se le prescribe esclerosis múltiple, ¿recibirá sulfato de morfina o sulfato de magnesio? Las abreviaturas, utilizadas para ahorrar tiempo y espacio, se han convertido en algo omnipresente en las recetas y los historiales médicos. Sin embargo, a menudo son una fuente de confusión y pueden suponer un riesgo importante en la práctica clínica. Los estudiantes de medicina y los médicos se enfrentan a diario a abreviaturas ambiguas cuando intentan descifrar el historial de un paciente a partir de la historia clínica. Aunque a menudo pueden descifrarse en su contexto, estas abreviaturas pueden provocar una grave morbilidad y mortalidad. El programa MEDMARX de la Farmacopea de los Estados Unidos, un programa nacional de notificación de errores de medicación que se utiliza para informar y hacer un seguimiento de los errores de medicación, descubrió que de los 643.151 errores que se les comunicaron entre 2004 y 2006, el 4,7% eran atribuibles al uso de abreviaturas [1].

Abreviatura aprobada

Las abreviaturas se utilizan habitualmente en el mundo de la medicina para ahorrar tiempo y espacio al escribir en las historias clínicas de los pacientes. A medida que las distintas especialidades han ido evolucionando, cada una de ellas ha desarrollado una colección de abreviaturas de uso común dentro de su práctica, que pueden no ser reconocibles para quienes no trabajan en el mismo campo. El objetivo de este estudio era evaluar si los miembros del equipo multidisciplinar interpretamos correctamente las abreviaturas utilizadas en las historias clínicas. Analizamos una semana de historias clínicas de cirugía ortopédica para conocer el uso de abreviaturas y evaluamos su apreciación por parte de otros miembros del equipo multidisciplinar mediante un cuestionario estandarizado. Encontramos una gran variabilidad en la comprensión de estas abreviaturas por parte de los distintos grupos de profesionales sanitarios. Como era de esperar, los cirujanos ortopédicos dieron un número significativamente mayor de respuestas correctas en comparación con los demás grupos, pero incluso ellos pudieron interpretar correctamente poco más de la mitad (57,24%) de las abreviaturas. Hubo muchas interpretaciones erróneas de las abreviaturas en todas las especialidades, lo que supone un riesgo clínico inminente. Si bien es cierto que las abreviaturas pueden ahorrar tiempo, la variación observada entre los grupos en la interpretación correcta de estas abreviaturas es inaceptable. Recomendamos que las abreviaturas no tengan cabida en el mundo multidisciplinar y su uso continuado sólo conducirá a un eventual error clínico.




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